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LA REHABILITACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

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 “Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo”. 

Albert Einstein

Gracias a las funciones ejecutivas el ser humano puede transformar su pensamiento en acción, recurriendo a diversos procesos cognitivos entre los que se incluyen la secuenciación, planificación, iniciación, categorización, abstracción, fluidez verbal y autorregulación del comportamiento.

En esta entrada les describiremos los componentes principales de un plan de intervención para la rehabilitación de las funciones ejecutivas.

La rehabilitación de las funciones ejecutivas

Actualmente, los programas de rehabilitación  diseñados para personas con alteraciones de las funciones ejecutivas forman parte de una intervención integral centrada en la persona que incluye tratamiento farmacológico, fisioterapia, terapia ocupacional, psicoterapia, inserción socio-laboral e intervención con familias.

En la rehabilitación de las funciones ejecutivas existen una serie de principios generales que guían la intervención profesional relacionados con la estrategia IDEAL(identificar, definir, elegir, aplicar y ver logro), intervención de refuerzo sobre las funciones cognitivas relacionadas con el funcionamiento ejecutivo (memoria de trabajo, atención dividida, motivación y habilidades prácticas), técnicas de modificación de conducta para mejorar comportamientos específicos (distracción, impulsividad, desinhibición y perseverancia), refuerzo de las conductas apropiadas, así como control de variables en el diseño de la actividad (interés de la actividad, distractores externos, velocidad de presentación de estímulos,…) y validez ecológica de las actuaciones(que las acciones propuestas sean lo más generalizables a la vida diaria del paciente que se pueda).

Un buen plan de intervención se inicia con una buena relación terapéutica

El objeto principal de los programas de rehabilitación de las funciones ejecutivas es mejorar el funcionamiento en la iniciación, secuenciación, regulación e inhibición del comportamiento, la solución de problemas,  el razonamiento abstracto y la autoconciencia de la enfermedad.

Para conseguir dichos objetivos es preciso diseñar un plan de intervención personalizado al tipo de alteración cognitiva y su nivel de gravedad, que mejore el grado de conciencia de la enfermedad y la motivación de la persona para garantizar su participación activa, y que optimice aquellas áreas de funcionamiento preservadas para compensar y reforzar las más afectadas.

Siguiendo el modelo de Sohlberg y Mateer , el primer paso para plantear una intervención en funciones ejecutivas comprende el desarrollo de una buena relación terapéutica con la persona que realiza la rehabilitación,estableciendo una alianza basada en objetivos consensuados con la familia y la persona afectada, el refuerzo de los comportamientos adaptativos y distancia emocional frente a los no deseados y facilitar la comunicación y la empatía mediante el uso de comunicación verbal y no verbal.

En algunas ocasiones, las alteraciones en las funciones ejecutivas pueden verse acompañadas por síntomas depresivos o de ansiedad que afectan notablemente al estado psicológico y  han de ser tenidos en cuenta para mejorar la eficacia de la intervención profesional, para ello, es preciso recurrir a tratamientos farmacológicos y psicoterapia.

Estrategias para mejorar la conciencia de la enfermedad

Las personas con lesiones en el lóbulo frontal suelen presentar incapacidad para reconocer las afectaciones cognitivas, físicas y/o emocionales que sufren; esta habilidad del ser humano para conocer las limitaciones y el alcance de sus conductas así como las consecuencias de sus actos, constituye la autoconciencia.

En la rehabilitación de las funciones ejecutivas es importante intervenir en la mejora de la autoconciencia mediante estrategias de información sobre el alcance de la disfunción y los efectos diarios de las dichas alteraciones en su comportamiento.

Con el objetivo de mejorar su conciencia sobre las consecuencias de su conducta, mejorar su atención sobre los actos cotidianos y favorecer la adquisición de comportamientos más apropiados, se suelen emplear los autorregistros de conducta y la retroalimentación informando acerca de las razones por las cuales la conducta es inapropiada y la conducta alternativa que debiera presentarse.

Intervención con familias

En la última década, expertos en rehabilitación cognitiva (Sohlberg & Mateer, 2001), acentúan la importancia de la familia en el proceso de rehabilitación de las funciones ejecutivas,incidiendo especialmente en que la calidad de vida de la unidad familiar determina la calidad de los cuidados que reciben las personas con disfunciones ejecutivas y alteraciones cognitivas sobrevenidas.

Desde COCEMFE CASTILLA y LEÓN para mejorar la calidad de vida de las familias recomendamos el uso de los grupos psico-educativos, los grupos de ayuda mutua, terapia familiar y de pareja (si procede) y psicoterapia individual.

Intervención en el ambiente- entorno

La organización del espacio ayuda a reducir el impacto de las disfunciones ejecutivas en la vida cotidiana. Los objetivos de  la modificación del ambiente habitual de la persona afectada por alteraciones ejecutivas son: prevenir accidentes y simplificar el entorno con la finalidad de potenciar y usar aquéllas habilidades que aún conserva (Arango-Lasprilla, Premuda, & Marquine, 2006).

A continuación le detallamos algunos ejemplos de la intervención en el ambiente:

  • Orden constante que facilite la orientación espacial y el establecimiento de rutinas (un sitio para cada cosa y cada cosa en su sitio).
  • Ambiente agradable, adecuadamente iluminado y con niveles de ruido saludables.
  • Limitación de obstáculos y objetos innecesarios en espacios de uso frecuente y zonas de paso habituales para mejorar la orientación espacial y evitar accidentes innecesarios.
  • Uso de calendarios y recordatorios para facilitar la realización de acciones cotidianas.
  • Uso de etiquetas identificativas para reflejar el contenido de los cajones de uso cotidiano.
  • Recordatorios con las rutinas diarias sobre los objetos de uso frecuente (electrodomésticos,…).
  • Indicadores de peligro que alerten sobre la inconveniencia de determinadas acciones.

Entrenamiento en estrategias para  mejorar los problemas de iniciación y secuenciación de la conducta en tareas rutinarias

Las personas con problemas en funciones ejecutivas tienen dificultades en el inicio de conductas de forma voluntaria, en el mantenimiento de las mismas y en el encadenamiento de las acciones simples para ejecutar las acciones complejas de forma satisfactoria (secuenciación).

Con objeto de reforzar la iniciación de conductas se usan dispositivos diversos tales como calendarios, agendas electrónicas, relojes o teléfonos con alarmas.

Otra de las estrategias empleadas para reforzar el inicio de conductas deseadas es el entrenamiento en asociación de conductas simultáneas, que pretende asociar ambas conductas de forma que cuando en el futuro se produzca una de ellas la otra aparezca asociada a ésta de forma espontánea. (p.e. coger las llaves de casa al ponerse el abrigo).

Algunas de las herramientas que se utilizan para mejorar los problemas de secuenciación son los libros de notas con los que el terapeuta entrena a la persona para realizar anotaciones, de forma detallada, de cada uno de los pasos que se deben realizar para llevar a cabo una acción determinada, revisar los pasos y entrenarlos en la vida real.

Dichas acciones pueden verse reforzadas mediante el uso de tarjetas, fotografías o escenas grabadas de las diversas acciones que componen la actividad compleja con la finalidad de ordenarlas y encadenar su secuencia lógica.

Entrenamiento en solución de problemas y razonamiento

Un síntoma frecuente en las disfunciones ejecutivas son las limitaciones en la creatividad , la capacidad de razonamiento abstracto, la incapacidad para anticiparse a las consecuencias de sus tareas y la falta de flexibilidad cognitiva, lo que se traduce en la vida  diaria en las dificultades para la solución de problemas en función de la situación presentada.

Algunos ejemplos de tareas que pueden mejorar las habilidades para la solución de problemas y el razonamiento lógico destacan:

-Ejercicios para comprender los efectos de las acciones realizadas.

-Identificación de las relaciones de causalidad (causa-efecto).

-Propuesta de problemas prácticos y secuencias de acciones para identificación de soluciones.

-Ejercicios de razonamiento y juicio a partir de acciones de la vida cotidiana, conocimientos culturales, comprensión y razonamiento abstracto de refranes y proverbios, etc.

Para el entrenamiento en solución de problemas, se emplea la estrategia adaptada de von Cramon, Matthes-von Cramon, y Mai (1991) usada en pacientes con daño cerebral y que consta de los siguientes pasos:

-Identificación del problema.

-Establecimiento de objetivos y metas.

-Generación de posibles alternativas de solución.

-Ejecución.

-Verificación.

Mejorar el comportamiento inadecuado

Algunas lesiones frontales cursan con síntomas de desinhibición, conductas inapropiadas, irritabilidad, labilidad emocional y distractibilidad (Estevez et al., 2000).

Con el objetivo de eliminar dichas conductas y sustituirlas por otras más adecuadas, se emplean técnicas de modificación de conducta diversas tales como la economía de fichas, reforzamiento diferencial, técnica del “tiempo fuera”, el modelado, la extinción y el control de estímulos, el encadenamiento hacia atrás o los programas de entrenamiento en habilidades sociales; la elección de las estrategias más convenientes y el entrenamiento en el uso de estas técnicas habrá de ser pautado por el profesional con el acuerdo de la familia.

Entrenamiento en autoinstrucciones y estrategias metacognitivas

Las primeras observaciones de Luria (1982) han servido como base para la creación de diferentes programas de rehabilitación cognitiva que utilizan el entrenamiento en autoinstrucciones y el lenguaje interno como una estrategia para  mejorar los problemas de impulsividad, tanto en niños como en adultos con daño cerebral.

El método de entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum y Goodman (1971), con algunas adaptaciones, sigue siendo utilizado con excelentes resultados para favorecer la autorregulación del comportamiento y la atención en personas con alteraciones en las funciones ejecutivas.

Dicho método consta de los siguientes pasos:

1) El terapeuta que actúa como modelo realiza una actividad determinada en presencia de la persona que está siendo entrenada, dándose instrucciones verbales concretas y relevantes para la tarea en voz alta.

2) Se solicita a la persona entrenada que realice la tarea y, a medida que éste la va desarrollando, el terapeuta va verbalizando instrucciones similares a las que se dio él en voz alta, adaptándolas a la ejecución concreta de la persona entrenada (guía externa explícita).

3) El terapeuta pide a la persona entrenada que realice la tarea nuevamente pero dándose las instrucciones él mismo en voz alta (auto guía explícita).

4) La persona entrenada realiza la tarea dándose las instrucciones en voz baja (auto guía explícita desvanecida).

5) La persona entrenada realiza la tarea dándose las instrucciones concretas pertinentes sin verbalizarlas (auto guía encubierta).

Uso de las Nuevas tecnologías aplicadas a la rehabilitación

En los últimos años se está produciendo un importante impulso en la aplicación de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación al entrenamiento y rehabilitación de las funciones neuropsicológicas, entre las que se incluyen las funciones ejecutivas, ejemplos de las mismas son los programas de rehabilitación informatizados, las aplicaciones de realidad virtual o las plataformas de rehabilitación on-line.

A continuación les compartimos un ejemplo de las TIC aplicadas al entrenamiento de las funciones ejecutivas iSecuencias, una aplicación educativa desarrollada para niños/as y adolescentes diagnosticados dentro del espectro autista(TEA), que trabaja un centenar de secuencias con las que se trabajan hábitos de autonomía (lavarse, vestirse), actividades lúdicas (ir al cine, a la playa), situaciones cotidianas (cruzar la calle, subir a un autobús) y las emociones (alegría, tristeza).

http://www.planetaimaginario.org/es/blog/33-apps/240-fundacion-planeta-imaginario-isecuencias-nueva-version.html

iSecuencias, de la Fundación Planeta Imaginario 
 
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